|
По данным суточного мониторирования ЭКГ, желудочковая экстрасистолическая аритмия встречается практически у всех больных инфарктом миокарда. Если экстрасистолы возникают в период ангинозного приступа и количество их не превышает 5 в 1 мин, то на гемодинамику они не оказывают существенного влияния. При отсутствии противопоказаний в этот период больным назначаются пета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол) с целью ограничения зоны некроза; и они же оказывают и антиаритмическое влияние. Выжидательная тактика не исключает интенсивного наблюдения за частотой и формой желудочковых экстрасистолических комплексов с периодической регистрацией ЭКГ. Есть много оснований считать, что превентивное введение лидокаина с целью профилактики фибрилляции желудочков не оправдало себя, поскольку быстрая элиминация препарата вынуждает применять большие суммарные дозы, оказывающие нередко психотропное действие, а внутримышечное введение лидокаина не предупреждает желудочковых аритмий (И.В.Мартынов, А.Л.Господаренко, 1991). В оценке тяжести течения экстрасистолической аритмии общепринятой является классификация, предложенная B.Lown (1977): 0 — экстра-систолы отсутствуют; I — редкие монотопные экстрасистолы (не более 30 в 1 ч); II — частые монотопные экстрасистолы (более 30 в 1 ч); III — политопные экстрасистолы; IV — групповые или залповые; V — ранние экстрасистолы <<R на Т».
Рис. 14. Желудочковая экстрасистолическая аритмия высоких градаций: а — групповые (или «дуплеты») и одиночные экстрасистолы; б — ровзитие желудочковой пароксизмальной тахикардии после экстрасистолы; в — трансформация ранней экстрасистолии «R на Т» в фибрилляцию желудочков. B.Lown считал, что экстрасистолы высоких градаций (III —V) могут быть предвестниками трепетания и мерцания желудочков и внезапной смерти больных, причем самыми опасными являются экстрасистолы «R на Т» (рис. 14). В экспериментах на животных было установлено существование так называемой «ранимой фазы» сердца, которая соответствует восходящему колену и вершине зубца Т. Во время этой фазы электрический стимул определенных параметров приводит к фибрилляции желудочков. С высокой точностью установлено, что в течение 20 — 40 мс перед пиком зубца Т в отдельных кардиомиоцитах имеются различия в скорости реполяриза-ции, т.е. в одних клетках рефрактерный период закончился и их возбудимость восстановилась, другие — продолжают находиться в рефрактерной фазе. Эта уязвимая, иливульнерабельная, фаза при ишемическом повреждении миоцитов может стать более продолжительной, что увеличивает вероятность возникновения фибрилляции желудочков после раннего экстрасистолического стимула. Из этого не следует, что каждая ранняя экстрасистола «R на Т» непременно вызовет фатальную аритмию сердца. Но поскольку такая опасность имеется, этот симптом не следует недооценивать. Клинический опыт лечения больных инфарктом миокарда свидетельствует, что динамика электрической нестабильности миокарда обычно развивается в такой последовательности: редкие монотопные экстрасистолы становятся более частыми, в последующем регистрируется политопная экстрасистолия, групповые экстрасистолы или короткие «пробежки» желудочковой пароксизмальной тахикардии, а иногда возникает «пируэт»-тахикардии, сменяющиеся трепетанием и мерцанием желудочков. Но у части больных фибрилляция желудочков появляется внезапно, без каких-либо предвестников. Общепринятым критерием для начала лечения является экстрасистолия высоких градаций (III — V) по классификации B.Lown. С наибольшим успехом у больных инфарктом миокарда используется сочетание лидокаина с бета-адреноблокаторами или кордароном. В обычных терапевтических дозах лидокаин почти не влияет на АД и сократительную функцию сердца, не нарушает проводимость. Лидокаин целесообразно ввести внутривенно в виде болюса в дозе 1 мг/кг веса тела (в среднем 4 мл 2% раствора), а затем капельно со скоростью 100— 120 мг/ч. В последующем доза изменяется в зависимости от антиаритмической эффективности и переносимости препарата. Безопасность и высокая эффективность применения лидокаина не подлежат сомнению. Лидокаин быстро метаболизируется в печени, а его действие продолжается всего 15 — 20 мин. Следовательно, при нарушениях функции печени его необходимо применять с большой осторожностью. Обычно его назначают на фоне терапии бета-адреноблокаторами, с которыми лидокаин хорошо комбинируется. Не умаляя важности и эффективности медикаментозной антиаритмической терапии, следует подчеркнуть, что при желудочковой экстрасисто-лии высоких градаций у больных инфарктом миокарда необходима круглосуточная готовность к электрической дефибрилляции сердца (аппарат должен быть у постели больного). |
|
