Транспортировка больных в специализированное отделение допустима лишь после уменьшения застойных явлений в легких (отсутствие влажных хрипов, нормализация частоты дыхания). В машине «скорой помощи» необходимо продолжить капельное вливание препаратов нитроглицерина («перлинганита», «нитро») и ингаляции кислородно-спиртовой смеси.

В условиях специализированного стационара продолжают внутривенное введение нитроглицерина и при значительном уменьшении легочного застоя производят внутривенную тромболитическую терапию (см. раздел 5.2). Объективности ради следует отметить, что ряд проспективных исследований показали, что тромболитическая терапия недостаточно эффективна у больных инфарктом миокарда, осложненным отеком легких. Однако при отсутствии условий для выполнения баллонной ангиопластики рекомендуется вводить тромболитики, которые могут возобновить коронарный кровоток и уменьшить (ограничить) зону некроза. Все больные должны принимать антиагреганты (аспирин 325 мг/сут).

В заключение необходимо остановиться на некоторых рутинных методах лечения отека легких у больных инфарктом миокарда.

В последние годы реже используются ганглиоблокаторы, хотя при высоком уровне АД они не утратили своего значения. Арфонад в дозе 150 — 200 мг растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия и под контролем АД вводят внутривенно с начальной скоростью 4 — 6 капель в 1 мин. Можно использовать и другие ганглиоблокаторы ультракороткого действия.

Если не применяется внутривенное введение нитроглицерина, на конечности накладывают венозные (эластические) жгуты для уменьшения притока крови к правому желудочку сердца. Установлено, что только в венозной системе нижних конечностей можно депонировать 1 — 2 л крови.

При выделении обильного количества пенистой мокроты, кроме ингаляций кислорода с парами этилового спирта, допустимо микроструйное внутривенное его введение. С этой целью 5 мл спирта разводят в 15 мл изотонического раствора хлорида натрия и чрезвычайно медленно (5 — 7 мин) вводят в вену. При отсутствии положительного эффекта показаны интубация трахеи, отсасывание пенистой мокроты и проведение искусственной (принудительной) вентиляции легких.

2. У больных инфарктом миокарда с умеренно повышенным и нормальным АД наиболее эффективными методами лечения отека легких являются внутривенные капельные инфузии водных растворов нитроглицерина, а также струйные введения фуросемида (лазикса) и морфия. Нитроглицерин расширяет венулы большого круга и уменьшает венозный возврат крови к сердцу, что можно определить по снижению центрального венозного давления (ЦВД). Кроме того, нитроглицерин улучшает кровоток в легочных сосудах и обладает обезболивающим действием, расширяя коронарные сосуды. Если при повышенном АД снижение его недостаточно эффективно, можно струйно ввести 1 —2 мл 0,25% дроперидола, который умеренно снижает АД и обладает нейроплегическим действием. Введение лазикса, морфия и другие лечебные манипуляции производятся в такой же последовательности, как и больным первой группы.

3. Отек легких в сочетании с артериальной гипотонией и гипоперфу-зией тканей.

Наиболее сложная и прогностически неблагоприятная ситуация складывается у больных инфарктом миокарда, у которых отек легких развивается на фоне гипотонии (систолическое АД<90 мм рт.ст.) и пониженного кровоснабжения тканей. Нередко у больных этой группы появляются клинические симптомы кардиогенного шока, что в значительной мере ухудшает прогноз. Мочегонные препараты, как правило, недостаточно эффективны, поскольку фильтрационная функция почек понижена; периферические вазодилататоры не показаны из-за гипотонии. Как отмечалось выше, сердечные гликозиды не только не улучшают гемодинамические показатели и легочное кровообращение, но и усиливают ишемию, способствуя расширению зоны некроза.

Препаратами выбора (т.е. лекарственные средства, которым следует отдать предпочтение) при отеке легких с гипоперфузией тканей и гипотонией являются негликозидные инотропные средства: добутамин, допамин и амрион.