Роль нитратов и антагонистов кальция

Нитраты и антагонисты кальция являются наиболее эффективными средствами лечения ИБС и широко используются в постинфарктном периоде. Хотя симптоматический эффект их не вызывает сомнения, их благоприятное влияние на смертность больных, перенесших инфаркт миокарда, и риск развития осложнений окончательно не доказано.

Более или менее однозначно можно оценить результаты внутривенного введения нитратов («Перлинганит», «Нитро») в острую фазу инфаркта миокарда. В многочисленных исследованиях установлено, что благоприятный эффект был особенно выражен в первую неделю инфаркта миокарда. Прямым показанием к внутривенному введению нитроглицерина является отек легких, в том числе и при нормальном АД.

В других плацебоконтролируемых исследованиях (GISSI —3) показано, что у больных, получавших препараты нитроглицерина, смертность не снизилась по сравнению с контрольной группой. Таким образом, полученные данные не подтвердили профилактический эффект длительной терапии нитратами при инфаркте миокарда, и их назначение вряд ли оправдано. Не следует лишь подвергать сомнению целесообразность применения нитратов при постинфарктной стенокардии или сердечной недостаточности. Более широкое использование их у больных, перенесших инфаркт миокарда, не снижает смертность больных, а достигаемое при этом некоторое субъективное улучшение не окупается затратами на лечение, а нередко осложняется и головной болью.

Наступил период некоторого разочарования в клинической значимости антагонистов кальция. Их роль во вторичной профилактике остается спорной. Многие авторы обширных исследований считают нецелесообразным их применение с целью профилактики осложнений перенесенного инфаркта миокарда. Ранее было показано, что нифедипин предупреждает образование новых атеросклеретических бляшек, однако результаты лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, оказались разочаровывающими. Терапия нифедипином, начатая как в острую фазу, так и в подостром периоде инфаркта, не влияет на смертность больных и частоту повторного инфаркта (Р.Г.Оганов, 1994). Более того, у больных артериальной гипотонией (АДс < 100 мм рт.ст.) было отмечено даже увеличение смертности. Результаты лечения не зависели от дозы препарата.

Сложнее оказалось оценить роль верапамила и дилтиазема во вторичной профилактике. Два крупных плацебоконтролируемых исследования (DAVIT I и III) были проведены в Дании в 1990 году. Смертность и частота повторных инфарктов миокарда у больных, получавших верапамил, достоверно не отличались от контроля. В первые 3 недели лечения смертность в основной группе была даже несколько выше, чем в контроле; однако с 22 дня и до конца исследования, которое продолжалось 6 мес, она достоверно снижалась. Лечение верапамилом в течение 18 мес (DAVIT— II) привело к недостоверному снижению общей смертности и частоты внезапной смерти.

При исследовании эффективности дилтиазема на течение инфаркта миокарда, смертность и частоту повторных инфарктов установлено лишь достоверное снижение количества реинфарктов при субэндокардиальной локализации зоны некроза.

Таким образом, нитраты и антагонисты кальция широко используются для лечения ИБС, тем не менее профилактический эффект их длительного применения в постинфарктном периоде остается спорным и требует дальнейшего изучения.